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의무기록사본발급안내

동의서 및 위임장 다운로드

서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

· 동의서 양식 다운로드 국문 영문       · 위임장 양식 다운로드 국문 영문

사본발급 신청 절차

신청자별 구비서류

환자 본인일 경우

신청인 구비서류
환자본인 본인 신분증 (여권, 주민등록증, 운전면허증)

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

신청인 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자,
직계존속ㆍ비속,
배우자의 직계존속)
· 환자 신분증 사본
· 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
· 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류
  (가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
· 환자가 자필 서명한 동의서
▶ 환자나이
· 만 14세 미만의 미성년자 :
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며
가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
· 만 17세 미만 :
신분증 사본 제출은 주민등록증 미발급인 경우로 제외
· 만 17세 이상 :
주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
· 환자 신분증 사본
· 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
· 환자가 자필 서명한 동의서
· 환자가 자필 서명한 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인 구비서류 비고
환자 사망,
의식불명 또는 중증 질환,
부상, 행방불명,
의사무능력자
▶ 공통
· 신청인 신분증
· 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
▶ 신청제한
환자 친족만 가능하며 친족이 복위임 할 수
없음(형제, 자매, 보험회사 등 수령 불가)
▶ 분류
· 환자 사망 :
사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
· 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
· 환자 행방불명 :
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
· 환자 의사무능력자 :
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

발급안내

발급시간 9:30~17;30
발급장소 의무기록 사본발급 창구
발급수수료 수수료 기본(5장미만) 2.000원 추가 1장당 200원, CD 10.000원
휴메디병원경기도 남양주시 진접읍 금강로 1521번길 1, 삼흥빌딩 3,4층    Tel : 031-554-8899     Fax : 031-554-8803
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